La necesidad de registrar los incidentes asociados a la asistencia sanitaria, por su potencial daño para los pacientes, viene recogido en la Ley de Cohesión y Calidad del año 2003.

Por ello la vigente Estrategia de Seguridad del Paciente del SNS, incluye en su línea Estratégica 3 referida a la "Gestión del riesgo y sistemas de notificación y aprendizaje de los incidentes", el objetivo de "Promover la implantación y desarrollo de sistemas de notificación de incidentes relacionados con la asistencia sanitaria para el aprendizaje".

Durante estos años las CCAA han trabajado poniendo en marcha diferentes sistemas de notificación, y han potenciado su desarrollo mediante diferentes mecanismos de gestión.

Esta jornada está dirigida a poner en común el aprendizaje de la gestión de los sistemas de notificación mediante el intercambio de experiencias exitosas en los centros sanitarios, así como de generar un debate abierto entre las CCAA que brinde la oportunidad de enriquecernos mutuamente de los que avances conseguidos.

Se pretende generar un espacio que ilustre cómo la gestión de los sistemas de notificación puede favorecer la cultura de seguridad, mediante el aprendizaje del análisis de los incidentes que ocurren durante la asistencia sanitaria.

 

Inauguración

Yolanda Agra Varela. Subdirectora General de Calidad Asistencial. Dirección General de Salud Pública del Ministerio de Sanidad.

 

Mesa 1: Lecciones aprendidas de la gestión de incidentes. Acciones de mejora

Modera: Dª. Nuria Prieto Santos. Coordinadora Técnica Estrategia de Seguridad del Paciente. Ministerio de Sanidad

• Elaboración e implementación de un protocolo de prevención de caídas en un hospital sociosanitario. María del Mar Soguero Pérez. ARAGÓN
• El SiNASP como herramienta de mejora del sistema de petición electrónica de pruebas diagnósticas de radiología. Verónica Brugos Llamazares. CANTABRIA
• Análisis y Gestión de evento adverso en vacunación masiva COVID. Mª Celia Sánchez Martín. EXTREMADURA
• Análisis de evento adverso multifactorial relacionado con la medicación. Importancia de la notificación independientemente de la gravedad de las consecuencias. Carlos Devesa García. C. VALENCIANA
• Protocolo de recuento de esponjas quirúrgicas AKI. Nagore Martínez de Aguirre Barcina. PAÍS VASCO

Conferencia. “La perspectiva legal de los sistemas de notificación”.

Asier Urruela Mora. Catedrático Derecho Penal. Universidad de Zaragoza

 

Mesa 2: Experiencias de Éxito en la gestión de los Sistemas de Notificación a nivel de Centro

Modera: Enrique Peiró Callizo. Jefe de Programas de Salud Pública en Osakidetza

• Grupo motor y gestión participativa como elementos clave para la Gestión de los Sistemas de Notificación de la Estrategia para la Seguridad del Paciente en Atención Primaria. Estrella Castro Martín. ANDALUCIA
• El Sistema de Notificación de Incidentes de Seguridad de los Pacientes de Cataluña (SNISP CAT): Una herramienta del Plan de calidad de una Gerencia territorial del Institut Català de la Salut para la gestión de riesgos asistenciales de los profesionales. Montserrat Gens Barberá. CATALUÑA
• Implicación de la Red de Referentes para Liderar la Transformación de la Cultura de Seguridad en un Hospital de Tercer Nivel. Alicia Díaz Redondo. C DE MADRID
• Construyendo sinergias: Sistema de Notificación SiNASP eje principal en la implantación de la Norma UNE 179003 de Gestión de Riesgos para la Seguridad del Paciente. Montserrat Torres Berdonces. C. FORAL DE NAVARRA

 

Mesa de debate: La gestión autonómica de los Sistemas de Notificación

Modera: Yolanda Agra Varela. Subdirectora General dela Subdirección general de Calidad Asistencial. Ministerio de Sanidad

Participan los referentes de Seguridad del Comité Institucional de las Comunidades Autónomas

• Gloria Oliva. CATALUÑA
• María José Avilés. COMUNIDAD VALENCIANA
• Cristina Navarro. COMUNIDAD DE MADRID
• Paloma Trillo. ANDALUCÍA
• Tomás Maté. CASTILLA Y LEÓN
• Olga Roca. GALICIA

 

Experiencias de éxito en la gestión de los Sistemas de Notificación. Convocatoria del año 2023

Documento

 

Vídeo de la jornada