Los errores asociados con el uso de los medicamentos constituyen un problema de salud pública y pueden ocurrir en cualquier etapa de la atención sanitaria. Se producen como fallos no intencionados durante el proceso de prescripción, almacenamiento, dispensación, preparación o administración de medicamentos.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) los errores de medicación son una de las principales causas de lesiones y daños evitables en los sistemas sanitarios en todo el mundo y el coste asociado a los errores de medicación se ha estimado en 42.000 millones de dólares anuales. En España, según los diferentes estudios epidemiológicos realizados, el uso de los medicamentos esta implicado en la mayor parte de los eventos adversos que se producen como consecuencia de la asistencia sanitaria. Así mismo, los incidentes relacionados con la medicación son los que con mayor frecuencia se notifican en los sistemas, con unas prevalencia anual del 20%.

Por todo ello la Estrategia de Seguridad del Paciente del SNS vine promoviendo desde el año 2006, el uso seguro de los medicamentos a través de prácticas seguras recomendadas internacionalmente.

La Estrategia de Seguridad del Paciente del SNS, ha alineado sus recomendaciones sobre el uso seguro de los medicamentos con las efectuadas por la OMS en su último reto, Medicación sin daño , lanzado en marzo de 2017.

La meta de este reto es reducir los daños graves evitables relacionados con la medicación en un 50%, a nivel mundial, en un horizonte temporal de 5 años. Como parte de este reto la OMS ha invitado a los Ministerios de Sanidad de los Estados miembros, Agencias Reguladoras, sociedades científicas, organismos de seguridad de medicamentos, expertos, organizaciones de pacientes, instituciones educativas y profesionales sanitarios de todo el mundo a establecer actuaciones de mejora de la seguridad en tres áreas prioritarias:

Seguridad en medicamentos de alto riesgo

Medicación segura en polifarmacia

Medicación segura en las transiciones asistenciales

El manejo efectivo de los errores de medicación en estas tres líneas de trabajo que no son mutuamente excluyentes, está pensado como aspecto clave para maximizar los beneficios de los pacientes durante la utilización de los medicamentos, mediante acciones previstas en cuatro ámbitos de trabajo:

• los pacientes y la ciudadanía
• los medicamentos
• los profesionales sanitarios
• las prácticas relacionadas con la medicación.

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Los objetivos de la estrategia de seguridad del paciente sobre el uso seguro del medicamento incluyen

1. Fomentar la prescripción electrónica asistida con sistemas de ayuda a la decisión clínica de probada efectividad.
2. Fomentar la implantación de prácticas seguras con los medicamentos de alto riesgo.
3. Promover la conciliación de los medicamentos durante las transiciones asistenciales.
4. Impulsar el abordaje de iniciativas de mejora de la seguridad del uso de medicamentos, especialmente en pacientes crónicos polimedicados y en pacientes pediátricos.
5. Promover la formación de los profesionales sanitarios sobre el uso seguro de los medicamentos.
6. Promover la formación de los pacientes/cuidadores sobre el uso de los medicamentos y su participación activa en los tratamientos.
7. Promover la notificación de incidentes relacionados con el uso de medicamentos a través de los sistemas de notificación existentes.
8. Promover la autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de medicamentos en los centros asistenciales.

Consecución de objetivos

Para alcanzar la consecución de estos objetivos se viene trabajando con las Comunidades Autónomas, con Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP-España), con la Comisión Europea dentro del programa de Salud Pública (PaSQ Joint Action),y con la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) a través de diferentes líneas de colaboración.

Acciones desarrolladas

• Informes sobre uso seguro de medicamentos

  • Recomendaciones sobre conciliación de la medicación en atención primaria en pacientes crónicos (octubre 2022)
  • Recomendaciones para Utilizar con Seguridad las Vacunas Frente a la COVID19 (enero 2021)
  • Recomendaciones de Prácticas Seguras en la Conciliación de la Medicación al Alta Hospitalaria en Pacientes Crónicos (diciembre 2019)
  • Proyecto MARC: Elaboración de una Lista de Medicamentos de Alto Riesgo para los Pacientes Crónicos (informe 2014)
  • Evolución en la implantación de prácticas seguras de utilización de medicamentos en los hospitales españoles (2011)
  • Estudio de la situación de seguridad de los sistemas de utilización de los medicamentos en los hospitales españoles (2006)

• Boletines sobre errores de medicación

  • Boletín 53 (diciembre de 2023) sobre los errores y riesgos persistentes asociados con la medicación
  • Boletín 52 (noviembre de 2023) sobre la prevención de errores de medicación causados por la similitud del nombre o de la apariencia de los medicamentos
  • Boletín 51 (junio de 2022) sobre los errores de medicación de mayor riesgo para los pacientes notificados en 2021
  • Boletín 50 (febrero 2021) sobre los 10 errores de medicación de mayor riesgo detectados en 2020 y cómo evitarlos
  • Boletín 49 (abril 2020) sobre recomendaciones para prevenir errores de medicación. Edición especial COVID-19
  • Boletín 48 (diciembre 2019) sobre errores en pacientes con alergias a medicamentos
  • Boletín 47 (diciembre 2018) sobre errores por incorrecta identificación de los pacientes
  • Boletín 46 (septiembre 2018) sobre prevención de errores en pacientes pediátricos
  • Boletín 45 (diciembre 2017) sobre recomendaciones para la prevención de errores de medicación
  • Boletín 44 (julio 2017) sobre recomendaciones para la prevención de errores de medicación
  • Boletín 43 (marzo 2017) sobre recomendaciones para la prevención de errores de medicación
  • Boletín 42 (diciembre 2016) sobre recomendaciones para la prevención de errores de medicación
• Colaboraciones con la AEMPS
• Tercer reto de la OMS. Medición sin daño
  • Campaña de la OMS “KNOW. CHECK. ASK. (Infórmate, comprueba y pregunta)”
  • Recursos en Español de la Campaña de la OMS:
    • Video

5 Momentos clave para la utilización segura de los medicamentos

Enlaces de interés

• Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. ISMP-España
• Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AEMPS
• Organización Mundial de la Salud
• Ministerio de Sanidad
• Red de Escuelas de Salud Para la Ciudadanía
• Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP)