Este es el segundo informe agregado de los incidentes notificados al Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP). El objetivo de este informe es presentar el desarrollo del SiNASP y describir los incidentes notificados durante el año 2014 y la primera mitad de 2015, tipo y características de los mismos. Con esta información se pretende fomentar la cultura de seguridad del paciente, compartir conocimiento entre organizaciones y, sobre todo, prevenir la ocurrencia de incidentes de seguridad en los centros del Sistema Nacional de Salud a través del conocimiento de los incidentes que ocurren a los pacientes atendidos en algunos hospitales del SNS.

Entre enero de 2014 y junio de 2015 se notificaron al SiNASP 5.004 incidentes por parte de los profesionales sanitarios de 71 hospitales de 9 Comunidades Autónomas (Castilla-La Mancha, Galicia, Murcia, Cantabria, Canarias, Aragón, Navarra, Extremadura y Asturias) más el INGESA. Un total de 1476 incidentes (29,5%) estaban relacionados con la medicación, lo que supone el tipo más frecuente, seguido por incidentes relacionados con la gestión organizativa y recursos (723 incidentes, 14,4%) y la identificación del paciente (675 incidentes, 13,5%).

Casi la mitad (45%) de los incidentes notificados al SiNASP sucedieron en unidades de hospitalización, seguidos por urgencias y servicios centrales (13% ambas). El bloque quirúrgico supone el 11% de los casos y en las unidades de cuidados intensivos se ha producido el 7% de los incidentes notificados.

Los profesionales de enfermería son los profesionales que más utilizan el sistema, habiendo realizado más de la mitad de las notificaciones. Los médicos han sido responsables del 25 % de las notificaciones y en tercer lugar, con un 9%, los farmacéuticos.

Respecto a las consecuencias en los pacientes, el 53% de los incidentes llegaron al paciente y de estos, el 31% ocasionaron algún tipo de daño. La gran mayoría de estos casos provocaron daño temporal. Los profesionales que notificaron los incidentes consideraron que los principales factores que contribuyeron a que ocurriesen estos incidentes eran factores profesionales (sobre todo aspectos de formación o competencia de los profesionales y comportamiento) seguido de factores de la organización (principalmente falta o inadecuación de normas, protocolos o procedimientos de trabajo).

En atención primaria la implantación del SiNASP está siendo progresiva desde comienzos de 2014. El informe incluye el análisis de 468 incidentes notificados en centros de atención primaria de 57 áreas sanitarias de 8 Comunidades Autónomas (Castilla-La Mancha, Galicia, Murcia, Cantabria, Canarias, Aragón, Navarra y Asturias).

En los centros de atención primaria se han notificado un total de 181 incidentes relacionados con la medicación, lo que supone el tipo más frecuente de incidente (38,7%). En segundo lugar están los incidentes relacionados con la identificación (55 incidentes, 11,8%), seguidos por incidentes relacionados con las pruebas diagnósticas (50 incidentes, 10,7%) y el tratamiento (48 incidentes, 10,3%).

Más de un tercio de los incidentes notificados (34,6%) tuvo lugar en una organización o lugar distinto al centro de atención primaria. El 42% ocurrió en el área de consultas (22,2%) o en un consultorio (19,7%).

A diferencia del hospital, en atención primaria el porcentaje de médicos que notifican es notablemente superior al de profesionales de enfermería (44% frente al 28%). En tercer lugar y casi en un 25%, están los profesionales farmacéuticos, comparativamente muy alto en relación al hospital.

A diferencia de los incidentes notificados en hospital, en atención primaria el porcentaje de incidentes que llegaron al paciente es bastante mayor (70% frente al 53%), pero también es más alto el porcentaje de estos que no produjeron daño (84% frente al 69%).

Como sucedía en el hospital, las dos categorías de factores contribuyentes principales son los factores profesionales (50% en primaria y 42% en hospital) y los relacionados con la organización (36% y 33% respectivamente). Sin embargo en atención primaria los factores relacionados con el paciente se considera que contribuyen en bastante mayor medida a los incidentes notificados: 17,95% frente a 10,27%.

El informe incluye un análisis detallado de algunos tipos frecuentes de incidentes de hospital (equipos y dispositivos, pruebas diagnósticas y procedimientos terapéuticos) y de atención primaria (medicamentos, identificación y pruebas diagnósticas), para los que se incluyen datos estadísticos, temas abordados, ejemplos de incidentes y análisis de factores contribuyentes.

Finalmente se incluyen algunas recomendaciones generales para seguir avanzando en la implementación del SiNASP y para la reducción de riesgos.

Descargar informe